后壁骨折是髋臼骨折中最常见的类型，后壁骨折的发生率达23.7%，单纯的后壁骨折约占70%，其余为粉碎性骨折，手术优良率在80%左右，可见后壁骨折是髋臼骨折中手术效果最不好的一种,其导致髋关节预后功能不良的概率极高。究其原因是两方面的：一是客观原因，为骨折粉碎、边缘压缩、累及臼顶、股骨头损伤等；二是主观原因，髋臼后壁骨折多经后路（K-L入路）显露，在诸多髋臼骨折手术入路中，其恰恰是骨科医师最为熟悉的，使得想要开展髋臼骨折手术治疗的创伤骨科医师，往往从髋臼后壁骨折的复位内固定着手做起，结果后壁骨折的占比高而效果偏差。
01损伤机制
后壁骨折的发生与向后、向外的暴力造成髋关节后脱位相关联，这种损伤机制多见于撞车时屈曲的膝关节撞击汽车的仪表盘，即所谓的仪表盘损伤。后壁骨折造成坐骨神经损伤有一定的概率，治疗时需要严密监测观察。后壁骨折虽然归类为髋臼的简单骨折，但其治疗远没有想象的那么简单，应当给予足够的重视。在一般情况下，累及后壁不足20%的后壁骨折是稳定的，并能承受生理负荷；累及超出40%~50%的后壁骨折是不稳定的；累及20%~50%的后壁骨折如果有脱位病史，也是不稳定的。不稳定的后壁骨折需要手术治疗。此类骨折的治疗原则与其他涉及后壁的复杂髋臼骨折者相同。
02定义与范围
何为壁的骨折？何为柱的骨折？它们的主要区别在哪里？目前文献并没有给出明确的答案。通过学者们仔细研究分析，发现所谓壁均是两面体结构，而柱则是三面体结构，这在CT扫描图上可以清晰地看到（见下图）。
CT平扫图像上，前柱及后柱均为三角形，各由3个面组成：前柱由前壁（皮质骨）面、关节面及内壁面（四边体）组成；后柱由后壁（皮质骨）面、关节面及内壁面（四边体）组成。而前壁及后壁仅有两个面，即前壁（后壁）面与关节面。因此，骨折累及两个面为壁的骨折，累及三个面则为柱的骨折，所以后壁骨折就是后壁面与关节面的骨折。
03后壁骨折的影像学特征
1、X线表现：后壁骨折在Judet系列X线片上有特殊的表现，主要在闭孔斜位。
①骨盆前后位片：后壁骨折块好似股骨头的“帽子”，位于髋臼的后上方。除后唇线有缺损外，其余5个放射学标记均完整（见下图）。
②闭孔斜位片：完全展示后壁骨折块的大小。股骨头可能处于正常位置，或处于半脱位及脱位。前柱和闭孔环是完整的（见下图）。
③髂骨斜位片：显示髋骨的后缘（坐骨大切迹）、髋臼前缘及髂骨翼完整。后壁骨折块和髂骨翼相重叠（见下图）。
2、后壁骨折的CT表现：在CT平扫上，可以看到后壁具有两个面，与股骨头相邻的关节面和外侧的后壁面，是一个两面体的结构。后壁骨折是后外侧斜面的骨折，后外侧不稳定（见下图）。
CT平扫的效能包括：判断后壁骨折块的大小、移位程度及髋关节的稳定性；显示股骨头的位置，髋臼匹配情况；显示有无边缘压缩骨折及复位后关节是否平整有无台阶；确定关节内有无游离骨折块及内固定有无进入关节（见下图）。
3、髋关节稳定性的判断：后壁骨折累及后壁不足20%是稳定的，并能承受生理负荷；而累及后壁超过40%~50%者，骨折不稳定，需要手术治疗。而如何计算与判断后壁骨块的大小则需CT平扫图像。用Keith等的方法，后壁缺损率（%）=[A（对侧完整后壁）-B（伤侧残存后壁）]÷A*%。
4、CT三维重建：CT三维重建的影像能立体显示出后壁骨折块的形状、大小、移位方向，以及股骨头的位置（见下图），在三维CT上更能清楚地观察到后壁的组成是个两面体结构，而且还可以观察到后壁的全貌及其与股骨头的关系。
04后壁骨折的手术治疗
1、手术入路：K-L入路是首选入路。
2、体位：一般取俯卧位或侧卧位，体位的选择视术者的习惯。通常来说，俯卧位有利于维持股骨头与髋臼项的相对关系，髋关节的伸直或者过伸位更有利于股骨头的复位，适合髋臼内无较多碎骨块的后壁骨折。而侧卧位允许术中屈曲髋关节，有利于处理累及髋臼顶部的骨折，必要时可结合大粗隆截骨进行固定。
3、复位技术：如股骨头仍处于脱位状态应先将股骨头复位，便于辨认周围结构和显露。显露髋臼后壁时应注意保留骨折块表面附着的关节囊组织，以尽可能多地保留骨折块的血供。将骨折块及其附着的软组织翻起，显露下方的股骨头。有时后壁骨折块向关节囊内翻转，则需先延长关节囊的撕裂口，取出骨折块，再进行复位。可以用股骨头作为复位的模板，将破碎的后壁关节面摆放在股骨头上，将骨折块拼凑复位，再用项棒维持复位，用克氏针临时固定（见下图）。
另外，需要辨认是否存在髋臼边缘的压缩骨折，如有则确定其范围和压缩程度，将压缩的关节面连同其下的软骨下骨一同翘起，以股骨头为模板进行复位，自体骨植骨填充复位遗留下来的骨缺损。通常从股骨大转子部位取骨，较为方便。为复位方便，可贯穿缝合撕脱的髋臼唇以便操作。手术结束时应修复关节囊，关节囊缝合时，应在髋臼侧髋臼唇旁3~5mm缝合，或在手术结束时将关节囊从侧壁掀起，缝回到骨上。仔细清理骨折边缘及髋臼边缘，以确保解剖复位。术中可脱出股骨头，显露髋臼关节面；也有学者主张不脱出股骨头，术中令助手纵向牵引以加大股骨头与髋臼之间的间隙，显露观察负重区和后壁的对位情况。在复位结束之前，建议应再次检查关节内是否存在游离骨块或其他骨折线,办法是让助手牵引下肢，或用骨钩钩住大转子顶端向外牵引，以加大髋关节间隙便于检查和清理。通过30~50ml注射器用生理盐水反复冲洗关节腔，将残留的碎骨片、陈旧积血等尽可能取净、冲出，当然术中CT扫描很容易发现嵌在关节腔内的骨块（见下图）。
4、固定技术：后壁骨折标准的固定方法是，用1~2枚空心钉固定大的骨块，再在后壁上用重建钢固定以保持螺钉固定的稳定性，是为保护钢板或中和钢板。如后壁粉碎严重，不能用空心钉固定,常需使用弹簧钢板固定。
（1）拉力螺钉固定：为避免后壁空心钉固定时螺钉穿入关节伤及股骨头，常用预钻孔技术进行后壁的复位和固定。将需复位固定的后壁骨块翻转，见到骨折端和关节面，自内向外在未复位的骨折块预钻孔，确保螺钉远离关节面并且位于骨折块的中央，然后复位后壁骨块，沿预钻孔拧入空心钉（见下图）。
另一种选择是克氏针临时固定，一旦骨折复位，就不可能看到关节内，因此术中透视对于识别和排除关节内金属物是有帮助的。一旦确信没有关节内金属物，就可以用拉力螺钉代替克氏针，依据骨折的粉碎程度、骨折块大小和骨折类型的不同，可以选用3.5mm或4.0mm的空心钉、皮质骨螺钉或者部分螺纹的4.0mm螺钉，给拉力螺钉加垫圈可以防止拉力螺钉的切割拔出（见下图）。
（2）中和钢板固定：螺钉固定后，为维持固定的稳定性，还需在后壁用3.5mm重建钢板进行加强固定（见下图），一般以6~8孔钢板为宜，直形或弧形钢板均可。钢板沿后壁放置，从坐骨棘经后壁到髋臼上缘表面。
钢板需要预弯塑形，方法是先用模板在后壁表面拓出外形，再根据模板对重建钢板进行预弯塑形。后壁钢板需要几个明显的弯曲，钢板上方的弧度要适合髋臼上壁，下方部分在第1~2或2~3孔处弯曲适合髋臼下沟，钢板最下端的孔要正对坐骨结节。在坐骨结节处松解腘绳肌的起点，可以增大钢板螺钉放置的区域。中间部分的弧度要与髋臼后壁相匹配，但要稍欠一点塑形，此处位于后壁关节面部分，不能用螺钉固定而需要钢板与后侧面紧密压实加大摩擦力，提高固定效果。一般情况下钢板的上、下孔要横跨整个骨折线，钢板塑形之后，第一枚螺钉置于钢板远侧（通常是第2个孔）以确保钢板在髋臼下沟内，此时螺钉暂不拧紧以便调整钢板位置。用球头顶棒顶住钢板最后一个孔，观察塑形钢板的服帖情况及位置，若可以接受，即拧紧这两处的螺钉。避免钢板翘起，免得干扰邻近的坐骨神经。塑形钢板与后壁之间应留2~3mm间隙，稍欠塑形，使得钢板两端螺钉拧紧后能够对后壁形成一定压力，阻止后壁移位。
一般情况下，与钢板中部对应的后壁之骨质较薄，不适宜用螺钉固定，通常让钢板中部的螺孔旷置，只在钢板的远近两端各用两枚螺钉固定，只要螺钉的位置良好即可提供充分固定（见下图）。在一些病例中，也可能需要在后壁骨折块经钢板打一枚螺钉固定,但必须调整好进钉角度，以防止其进入关节。
注意钢板的近端要跨过近端骨折线，钢板的边缘不要偏出髋臼盂唇，以免术后磨损股骨头导致股骨头坏死、变形（见下图）。
高位的后壁骨折更不稳定并，且更难暴露，针对该类骨折，建议使用大转子截骨术，因为可以提供良好的外科暴露视野并降低对周围组织的损伤。上壁可以用先前描述的标准方案进行处理。由于上壁区域受力更大，有时选用弹性钢板和一块重建钢板交叉结合固定上壁（见下图）。
5、粉碎性后壁骨折的处理技巧：对于后壁粉碎的骨折，复位时应先将股骨头半脱位，清理关节内的碎骨块，然后复位股骨头，以股骨头为模板，将粉碎的后壁骨块进行拼接复位。拉开股骨头的方法常用的有两种，一种是从大转子向股骨头颈方向拧入Schanz钉，装上T形把手，向外下方牵引使股骨头半脱位而增大关节间隙；另一方法为用骨钩钩住大转子顶点向外下方牵引。关节间隙拉开后，用长的弯钳多方向探查关节腔，清理出碎骨块和异物，然后再用30~50ml大的注射器反复高压冲洗，确保关节内无异物存留。
关节内碎骨块清理不彻底常常是术后股骨头半脱位的主要原因因为碎骨块占据了股骨头的位置，负重时可致股骨头脱出，导致手术失败。如下图所示，左髋臼后壁骨折，伴有股骨头脱位及关节内碎骨块，切开复位重建钢板内固定，术中没有彻底清理关节腔，结果游离骨块嵌塞在股骨头和髋臼之间，术后X线检查发现股骨头与髋臼间隙增宽，呈半脱位状，CT扫描证实碎骨块嵌塞在关节腔内，不得不再次手术处理，足见髋臼后壁骨折切开复位内固定时仔细检查清理关节腔的重要性。
6、后壁关节面压缩骨折的处理技巧：外伤时股骨头直接撞击后壁常造成后壁关节面的压缩、塌陷，这在CT扫描图像上显示得非常清楚。处理时要将压缩塌陷的关节面撬起，以股骨头为模板复位关节面，遗下骨缺损要植骨填充，用克氏针临时固定，或用细小的微型螺钉固定。常用的取骨部位为股骨大转子，正好在术野里，操作方便。不能随意将后壁简单盖合，造成外观解剖复位、关节面仍然塌陷的假象。同时尽量保留骨块血运，不要将其游离复位，以防术后骨坏死导致脱位。目前老年髋臼后壁骨折的发生率越来越高，由于老年患者多伴有骨质疏松，后壁骨折常存在髋臼边缘的压缩和粉碎，采用切开复位内固定失效风险较高，一期采用人工关节置换可能也是一个较好的选择。