ACAF提拉操作
ACAF技术中，C是什么？不是Cervical而是Controllable，意思是前移减压过程是“可控的”，没什么事情比外科医生不能掌控手术的风险更可怕。所以在ACAF手术的设计阶段，我们充分的考虑到这个技术在整个过程中都需要是安全可控的。尤其是OPLL患者脊髓受到严重压迫时，我们的操作必须是理论上和实践上都安全的。
提拉过程，采用多个椎体钉起子同时拧紧椎体钉，将椎体-骨化物复合体向腹侧提拉
提拉技术的核心是使用固定工具使VOC稳定、可控的向腹侧移动，钛板和螺钉在此过程中既起到了提拉的稳定作用，又作为VOC前移的动力，前移结束后更可作为内固定装置稳定颈椎。
ACAF技术采用固定系统进行前移，前移过程精准、稳定、可控A：采用磨钻或枪状咬骨钳游离VOC时，由于已经预安装钛板和螺钉，操作的震动不会导致VOC移位，避免对脊髓造成骚扰；B：VOC完全断开后，通过拧紧螺钉将VOC前移，手部不稳定操作转变为可控的逐步的操作，避免VOC异常移动导致脊髓损伤；C：前移完成。
不固定系统进行前移则易造成神经损伤E：采用磨钻或枪状咬骨钳游离VOC时，操作造成VOC震动或移位，导致脊髓损伤加重；F：VOC完全断开后，使用手持爱丽斯钳夹持VOC使之前移，手工操作的不稳定性导致骨化物对脊髓的进一步压迫；G：前移完成后，在完全游离的椎体上安装钛板和螺钉的操作仍可能导致神经压迫损伤。
单侧提拉
单侧提拉指颈前路钛板同节段的两枚螺钉只置入一边，作为前移提拉的动力螺钉。一般在VOC宽度较小的病例中使用单侧螺钉进行提拉。安装需提拉节段单侧的椎体钉，稳定椎体-骨化物复合体。术者同侧开槽底部骨质尚未断开，需提拉节段的椎体钉此时不拧入过深，暂不尝试提拉椎体-骨化物复合体A：正视图，B：横断面。
鉴于双侧同时拧入螺钉提拉可能存在提拉不完全的问题，我们可以在VOC宽度较小的病例中使用单侧螺钉进行提拉。在安装钛板和头尾椎体钉后，向每个需提拉的椎体节段各拧入一枚螺钉，具体选择左侧或右侧根据钉孔下方VOC骨质的多少决定。
多节段单侧椎体钉同时提拉
A：正视图；B：安装钛板和椎体钉后，术者同侧开槽底部骨质尚未断开；C：断开术者同侧开槽底部骨质，椎体-骨化物复合体完全游离；D：逐步拧紧需提拉节段的椎体钉；E：椎体-骨化物复合体紧贴钛板，完全前移，此时拧入对侧椎体钉，如此可避免提拉过程中两侧椎体钉相互影响的情况。
?
安装钛板螺钉后，完成术者同侧开槽，完全游离VOC。使用多个螺钉起子同时拧紧需提拉节段螺钉。待VOC前移完毕后，拧入提拉钉对侧螺钉。如此可避免两枚螺钉的互相干扰。
单侧提拉的优势：①操作简单；②适用于VOC较窄或钛板放置偏一侧的病例。
单侧提拉的劣势：①游离的VOC在提拉过程中可能出现旋转、侧移等问题；②单侧螺钉把持力较弱。
双侧提拉
双侧提拉指颈前路钛板同节段的两枚螺钉全部置入，两枚螺钉同时为前移提拉提供动力。两侧同时提拉更为稳定，拉力更大，但也有其不足。
双螺钉提拉方案准备工作，安装钛板螺钉A：正视图，完成术者对侧开槽和同侧部分开槽，术者同侧槽底的骨质尚未断开；B：将钛板放置到合适位置，安装双侧椎体钉；C：需要提拉的椎体节段的横断面，术者同侧开槽底部骨质尚未断开，需提拉节段的椎体钉此时不拧入过深，暂不尝试提拉椎体-骨化物复合体。
完成对侧开槽和同侧开槽准备后，将合适长度与曲度的钛板安置于两侧开槽之间，首先拧入头尾端四枚螺钉。需提拉的椎体暂不拧入螺钉，使用测深工具判断每个椎体前方的提拉空间是否足够。
测深结束后，向每个需提拉的椎体节段各拧入两枚螺钉，螺钉拧至没入钛板上的钉孔即可。此时螺钉的用处是稳定VOC，切不可在未完全游离VOC的情况下尝试通过螺钉提拉力前移VOC。两侧椎体钉同时提拉A：正视图；B：安装钛板和椎体钉后，术者同侧开槽底部骨质尚未断开；C：断开术者同侧开槽底部骨质，椎体-骨化物复合体完全游离；D：逐步拧紧需提拉节段的椎体钉；E：椎体-骨化物复合体紧贴钛板，完全前移。
安装钛板螺钉后，完成术者同侧开槽，完全游离VOC。使用多个螺钉起子同时拧紧需提拉节段螺钉，左右同时或间断拧紧以提供稳定而强大的提拉力。
需提拉节段两侧椎体钉同时提拉的正常情况和异常情况对比A：安装钛板和椎体钉后，术者同侧开槽底部骨质尚未断开；B：断开术者同侧开槽底部骨质，椎体-骨化物复合体完全游离；C：逐步拧紧需提拉节段的椎体钉；D：椎体-骨化物复合体紧贴钛板，完全前移；E：安装钛板和椎体钉，两侧椎体钉过度内倾，术者同侧开槽底部骨质尚未断开；F：断开术者同侧开槽底部骨质，椎体-骨化物复合体完全游离；G：逐步拧紧需提拉节段的椎体钉，两侧椎体钉内倾角度过大，椎体-骨化物复合体无法紧贴钛板，导致不完全前移。
双侧螺钉同时提拉的问题在于，在有些病例中VOC的宽度较小，左右两枚螺钉需要以较大内倾的角度拧入，在提拉的后半段容易形成左右两枚螺钉互相影响而出现不完全前移的情况。
双侧提拉技术的优势：①两侧螺钉同时拧紧，对椎体的把持力大；②提拉过程中椎体不旋转，更稳定。
双侧提拉技术的劣势：①要求VOC的宽度在16mm以上；②两侧的螺钉有相互成角，影响提拉的可能。
提拉工具
提拉椎体过程中，可能导致提拉效果不佳和提拉失败的原因是多方面的，其中包括螺钉把持力不足、提拉偏斜等问题。为解决上述问题，我们设计并发明了辅助提拉工具，以实现更安全和可控地提拉椎体骨化物复合体。
由于钛板和剩余椎体之间存在的空隙。在提拉的初期，螺钉在椎体内深度不足，把持力不足，而此时恰恰需要更多的把持力。
故拧紧螺丝的初始阶段更容易出现滑丝，尤其在骨质疏松的病人中这种现象更为常见。
提拉工具主要由两部分组成，提拉杆（右）和提拉套筒（中）；提拉杆的尖端具有长度为12mm的螺纹，起到把持VOC的作用。提拉套筒套装在提拉杆上（左），尖端顶在钛板上，旋转套筒的过程中，套筒与提拉杆之间的螺纹可使提拉杆连同VOC一同向腹侧移动。
使用提拉工具，将提拉钉前方为12mm椎体钉，完全置入椎体中，在提拉初期及可提供强大的把持力，来辅助椎体提拉（下图）。
使用螺钉（A）和使用提拉工具（B）把持力的区别提拉初始阶段，螺钉把持力最小，随着螺钉拧入，把持力才逐步增大。提拉工具通过套筒提拉，而非在拧入螺钉的过程中提拉，故在初始阶段即可达到最大的把持力。
解决单侧螺钉提拉的问题
使用螺钉（A）和使用提拉工具（B）椎体旋转的区别
选用单侧的螺钉提拉，提拉结束后拧入另一枚螺钉达到稳定。单枚螺钉的旋转扭矩将带着VOC与之一同旋转。
提拉工具由套筒旋转提供提拉力，旋转扭矩传递至提拉杆较少，不易引起VOC旋转（上图）。偏侧的螺钉提拉还可能导致VOC向一侧移位的问题，而这个问题往往导致提拉过程中的复合体与剩余椎体间的摩擦力增加。
提拉工具将提拉杆置于椎体中央，因而避免了提拉椎体发生侧方移位以及椎体旋转的发生。
使用螺钉（A）和使用提拉工具（B）椎体偏移的区别
提拉工具的应用
提拉工具在安装钛板之后替代中间节段的螺钉，起到临时稳定VOC的作用。
在完全游离VOC之后，旋紧提拉工具的套筒进行VOC的提拉，以此替代的椎体钉进行提拉。
提拉结束后，安装中间节段的椎体钉，之后拆除提拉工具。
A：安装钛板之后，将提拉杆置入中间节段的椎体，然后预紧提拉套筒；B：游离VOC后，逐步旋紧提拉套筒，来将VOC向腹侧提拉；C：完成提拉之后再置入两侧椎体钉，达到最终的稳定，取下提拉工具。在安装钛板后，通过钛板正中的植骨窗，于椎体正中位置将提拉杆置入椎体内，提拉杆的螺纹可完全拧入椎体，安装每个中间节段椎体的提拉杆。
将提拉套筒安装至提拉杆上，顶紧钛板以达到稳定VOC的作用，安装每个提拉套筒。
完成全部开槽工作，游离VOC。
旋转提拉套筒，可看见椎体与钛板之间的间隙逐步消失，直到椎体完全贴近钛板后，提拉完成。
在中间节段椎体上置入椎体钉，达到稳定的固定，取下提拉套筒和提拉杆。
提拉工具VS椎体钉提拉
提拉工具在提拉初始阶段的把持力远大于椎体钉。
提拉工具可保持提拉的方向沿患者矢状面，避免VOC与两侧骨质发生碰撞。
提拉工具可避免单侧椎体钉提拉可能导致的VOC旋转问题。
椎体钉提拉操作步骤较提拉工具少，操作简单，方便。
椎体钉是常备器械，无需额外配置，方便。
故通常骨质较好、VOC宽度适当、开槽顺利、无需前移太多的患者，可采用椎体钉提拉，相对方便。但当以上几点有任意一点不满足时，均应考虑使用提拉工具，以实现安全满意的提拉效果。提拉阻力
在ACAF技术中，前移椎体和非前移椎体之间终板存在前后移位，终板与椎间融合器之间移位时将产生摩擦力。
存在多个需前移椎体时，如将几个椎体同时前移，则前移椎体之间不存在相对前后移位，前后移位仅存在于头端和尾端两个间隙。
故存在多个需前移椎体时，应将这几个前移椎体的椎体钉同时拧紧，避免形成额外的摩擦力。
在提拉的过程中，旋紧螺钉逐步将椎体拉向钛板，螺钉对椎体的把持力是提拉的唯一动力。
当把持力大于阻力时，提拉可以进行，反之阻力大于把持力时，提拉将无法进行。
提拉操作的三种结果
提拉的过程中，把持力始终大于阻力，VOC最终完全贴紧钛板，提拉成功。
提拉的过程中，阻力逐步增大，在VOC完全贴紧钛板之前，阻力大于把持力，导致提拉逐渐无法进行，提拉不完全成功。
提拉过程中，阻力始终大于把持力，VOC完全不前移，提拉失败。
下面推送总结了提拉过程中影响把持力和阻力的几种情况。
椎间融合器与终板间的摩擦力
摩擦力受到终板与椎间融合器之间的压力影响，故在安装椎间融合器时，与其选择稍大的椎间融合器，不如选择与椎间高度相一致的椎间融合器更为妥善。过大的椎间融合器将导致前移时摩擦力过大而影响前移。置入椎间融合器时，宜选择可以轻松放入的大小，如最小的融合器放入时仍存在困难，则需对上下终板进行削磨修整。存在多个需前移椎体时，应将这几个前移椎体的椎体钉同时拧紧，避免在同为需要提拉的椎体之间形成额外的摩擦力。
多节段ACAF术中椎体单独前移和共同前移所产生摩擦力的对比
椎体前移的提拉力（蓝色箭头）与阻力（红色箭头）。A：单独前移C5椎体时，C4/5和C5/6间隙将产生相对的前后运动，形成摩擦力。B：C4,C5,C6椎体共同前移时，摩擦力仅存在于C3/4和C6/7间隙中。
椎体前后方的唇状缘是颈椎的正常解剖形态，正常的颈椎间隙即存在上位椎体下终板的前方唇状缘与下位椎体上终板的后方唇状缘。
唇状缘结构在上段颈椎比下段颈椎明显，最典型的前方唇状缘为C2下终板的前方唇状缘。
传统ACDF术中要求对于椎间隙的终板进行处理，切除前后的唇状缘。
ACAF手术处理椎间隙时，同样要求将终板前后的唇状缘切除，保持上下终板相互平行，避免前后方的唇状缘在前移时可能与Cage发生碰撞，造成阻挡或摩擦力增大。
椎体前后方的唇状缘导致椎体前移不完全示意图
A：OPLL患者矢状位CT扫描的示意图；B:前路行椎间盘切除并置入椎间融合器，未满意切除C2前方唇状缘和C4后方唇状缘；C:安装颈前路钛板、螺钉后，C5-6椎体被完全前移，而C3、C4椎体因为C2、C4唇状缘的存在而未完全前移；D:所有椎体被完全前移。
病例回顾显示超过70%不全前移的椎体有前后缘骨唇。
C2下终板前缘的唇状缘较其他节段更为明显，处理C2/3间隙时，应重点处理。
来自骨化物与两侧壁之间的阻力
CT轴位片上可见到的骨质接触主要来自两种情况，骨化物阻挡和椎体阻挡。
骨化阻挡主要见于骨化物较宽，而开槽较窄的患者（上图）。
骨化物容易在提拉的过程中与侧方骨质接触，产生阻碍提拉的阻力。
这种情况预防的预防的价值远大于补救，开槽位置选择应保证足够的宽度。
术中遇到这种情况，可使用神经剥离钩探查或使用O臂机观察阻挡发生的位置，在阻挡处切磨外侧骨质，解决阻挡问题。
冠状面上的椎体阻挡主要出现在开槽偏斜病例中（上图）。
提拉过程中椎体的侧方与外侧骨质，产生阻碍提拉的阻力（下图）。
对于体型较小的病人，VOC的宽度可能较窄，钛板安装时需要偏向术者对侧以充分显露同侧的开槽位置。
此时应选择同侧的钉孔进行垂直向下置钉，进行单侧螺钉提拉，或采用提拉工具进行提拉。如选择对侧钉孔进行单侧螺钉提拉，则将导致VOC向对侧偏斜，碰撞侧方骨质（下图）。
点击