根管治疗常见问题一
根管治疗常见问题有丢失工作长度、偏离正常的解剖形态和不适当的根管预备。本节主要介绍丢失工作长度。一、堵塞（blockage)定义：堵塞指根管内的阻塞物阻挡器械到达根尖孔。原因：牙本质碎屑、组织碎屑、棉花、纸捻、充填物、折断器械在根管中的堆积。1、棉花、纸捻棉花、纸捻异物可造成堵塞。解决方法：使用橡皮障。2、牙本质碎屑堵塞最常见的情况是锉的型号递增过快，将碎屑向下挤入，或是对弯曲根管切割过度最终造成根尖1/3处碎屑过量沉积。解决方法：（1）器械换号应按梯次更换，尽量避免跳号，如10、15、20、25、30号依次更换。（2）NaCl液频繁冲洗。（3）重复使用小号锉并经常检验工作长度。3、锉的标志点改变少数情况下工作长度丢失见于锉的标志点改变，也见于止动片没有插正。解决方法：设立明显的可重复的参照点，进行经常检测。4、未进行器械预弯止动片用来指示根尖弯曲情况。做根管预备时，由于根管在根尖1/3可能开始弯曲，器械不提前预弯容易造成侧壁刺入，形成台阶，后期根管预备时每次都到达同样位置，出现根管预备不足，造成长度丢失。解决方法：器械探查根管应在根尖1/3做小的预弯。器械到达根尖1/3时不要强力拧入，选择左右摆动旋转，保证沿原始通路下探。有时根管弯曲幅度过大，达到90度或呈“V”字型，器械无法下去。解决方法：应首先选择细小器械进入，避免台阶出现。如果器械还未达到工作长度已经无法下探，应更换一个更细小器械。到达工作长度后用测量仪测量，取出时器械可发现器械本身存在异常弯曲，提示根管治疗比较复杂。5、不良根管充填物常见不良根管充填物有干髓、塑化、塑化+根充和不良根充。干髓干髓治疗时，开髓后髓腔里注入甲醛甲酚FC灌髓，三聚甲醛固定，髓室底放置三聚甲醛缓慢释放，进行根管无害化处理。髓腔缓慢坏死，机体代偿出现根管钙化。如果患者在封闭腔出现出现病变，由于髓腔钙化，根管堵塞严重，检查治疗比较困难。解决方法：（1）彻底去除坏死的牙髓组织。（2）借助化学性药剂，如EDTA等。（3）初锉选用8#或10#K锉，平衡力法探察到工作长度，H锉上下提拉法使根管扩大，提高工作效率。左图和上图为干髓治疗后牙齿，龋齿疏通后进行根管充填。
塑化传统的治疗思维：塑化治疗后患者需将塑化液清理干净，达到彻底根管治疗目的。目前的治疗思维：以前塑化治疗效果好时不必清理干净塑化液。对于根尖没有病变的患者，可借助溶解剂建立通路；根尖存在病变的患者往往是塑化治疗不理想患者，需要彻底打通通路。解决方法：（1）0借助化学性药剂，如塑化液溶解剂、EDTA等。（2）通常选用细小的又有一定韧性的15#K锉。（3）锉进入根管后以转动的方式寻找切入点。一旦找到，要小心转动器械，轻微的向下压并向上提的手法通过阻碍物，达到工作长度。（4）应注意反复经常的冲洗根管，以便将塑化物及碎屑清理出根管。注意：清理塑化根管时要欺软怕硬。探到比较硬的地方不可再强行摊入，否则可能造成侧穿。（5）塑化+根充。如图为塑化加根充处理后牙齿X线片。器械已经预弯但仍阻力很大，推测根管弯曲呈“V”字型，应如何处理？更换器械常规探查时根管应在根尖1/3做小的预弯。器械到达根尖1/3时不要强力拧入，选择左右摆动旋转，保证沿原始通路下探。根管弯曲呈“V”字型时器械即使左右摆动旋转也无法插入，还可能造成台阶。此时应更换更为细小的器械插入，因为更为细小的器械依从性更好。到达工作长度后用测量仪测量，取出时观察器械弯曲程度。解决方法：（1）彻底去除根充物。（2）使用塑化液溶解剂或EDTA，保持根管湿润。（3）通常先使用15#K锉，将锉的根尖3-4mm处预弯，若尚未到达工作长度而出现锉的螺纹拧紧，应立即换用小号的锉，如10#、8#的K锉。（4）使用H锉锉平台阶。（5）反复经常的冲洗根管。注意：没有病变，叩疼阴性，没有阳性体征，X线片示不理想的根管治疗状态，根尖没有异常，根周膜影像正常时，表明疗效较好，不要强行治疗。文献报道根管治疗再治疗成功率50%，进行再次治疗应慎重。不良根充不良填充与操作有关，采用辅助放大设备可有效预防不良填充解决方法：（1）提倡使用G-Gbur或旋转镍钛锉系统等机用方法去除根管内充填物。（2）也可以使用过氯仿溶液溶解牙胶后常规根管预备。（3）若根管内的充填物为水门汀，须借助超声振荡的方法去除根管内的不良充填物。6、钙化常见有修复性钙化和增龄性钙化。下面为根管钙化X线片。解决方法：（1）清楚根管系统解剖形态。（2）安全头的金刚砂钻开髓，低速球钻磨除钙化牙本（ET20，ET40，DG-16）。（3）彻底去除髓腔周壁的牙本质龄。（4）借助化学性药剂，如EDTA等。（5）初锉选用8#或10#K锉，平衡力法探察到工作长度，H锉上下提拉法使根管扩大，提高工作效率7、器械折断下图为器械折断的X线片。箭头处示折断器械。解决方法：（1）取出。（2）通过。（3）重新确定工作长度，充填。（4）根尖手术。注意：器械折断可以不用取出，取出的原因多是患者心理因素。留在里面的器械关键是进行消毒，预防性使用抗感染药物，预防感染。二、台阶定义：根管内壁上人为产生的不规则形状阻止器械顺利进入根尖。原因：器械没有预弯，根向压力过大。下图箭头处示台阶形成。解决方法：（1）器械预弯。（2）若出现锉的螺纹拧紧，立即换用小号锉。（3）一旦到达WL，即按照从小到大顺序预备根管。（4）H锉帮助提高切割效率。根管治疗问题二
一、偏离正常解剖形态1、根尖拉开定义：弯曲根管根尖拉直造成根尖位置的改变。出现台阶可造成根尖拉开，根管治疗需进行根管填充时根管三维充填占满困难。原因：器械没有预弯，弯曲根管过多使用旋转力。根管治疗时插入困难，采取硬顶的方法易造成根尖拉开，出现台阶。根管治疗时器械插入困难正确的方法更换更细小的器械，轻轻探查，预弯。解决方法：（1）器械预弯。（2）短距离，上下提拉法扩锉。（3）不要旋转器械或改变其倾向。（4）勿使用直且粗的锉预备弯曲根管。2、侧穿定义：根管侧壁过度切削过薄以至穿孔。原因：根中区域的过度切削，特别是上颌磨牙的近中颊根和下颌磨牙的近中根。根管治疗时插入困难，采取硬顶的方法易造成根尖拉开，出现台阶。根管治疗时器械插入困难正确的方法更换更细小的器械，轻轻探查，预弯。解决方法：（1）使用小器械。（2）避免使用直径大的器械或机用器械在薄弱区过分预备；建议用20#~25#H锉进行特殊牙根的冠方的预备。二、不适当的根管预备1、过度切削
定义：器械过分切削以至破坏根尖狭窄区。
危害：①增加超充的可能性；②造成根尖不充足的封闭；③造成患者治疗后疼痛。
解决方法：根尖病变的牙齿需要破坏根尖狭窄部，清除根尖狭窄部细菌，使用更大号的器械距根尖1-2mm处建立新的抵抗形态。
2、过度预备
定义：过度地切削根管的近远中向或颊舌向管壁组织（上颌磨牙的近中颊根和下颌磨牙的近中根）。
危害：造成侧穿
解决方法：
（1）熟悉根管解剖形态。
（2）根尖及根管口的大小参照“标准”，注意适度。
3、预备不足
定义：未完全清除牙髓组织、牙本质碎屑、微生物，根管未得到良好塑形。
危害：造成根管充填三维不满，是根尖病变发生的隐患。
解决方法：认真遵照根管预备的技术方法。制备理想的预期形态。
（1）防止出现台阶，如果器械在里面遇到阻力，应该立刻换小号的器械，不要用蛮力。
（2）防止器械折断。旋转进行操作器械折断的可能性大，提拉方案进行治疗比较理想。
（3）使用大锥度的镍钛锉应掌握器械使用的次数。
（4）使用无机物溶解剂，使得根管壁软化，防止器械折断。
小结：器械预弯——防止出现台阶、根尖拉开、侧穿。若出现器械螺纹拧紧，提示立即换用小号器械——防止出现器械折断。尽量少使用旋转法，多使用提拉法——防止器械折断，提高工作效率。频繁冲洗——防止术后疼痛反应。有技术提升需求的牙医恭喜了！口腔全科医师成长计划往期推荐全瓷预备的逻辑原则
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